Bollo

€ 16.00

MOD. Richiesta autorizzazione passo carrabile a marciapiede o a “raso”.

AL DIRIGENTE DEL	SETTORE LAVORI ED OPERE PUBBLICHE, TRASPORTI E MOBILITA’ URBANA
piazza Matteotti n° 1 - 72100 BRINDISI	

_l_ sottoscritt……………………………………...…………… nato/a a…………………...…………… prov.. di ………………………………………, il……………………… residente a …………………… ……………………………. via ………………………………...…………….. n.…… C.A.P. .………... Tel. …………………….… C.F. …………….………………… PEC: …………………………………
C H I E D E
la concessione del passo carrabile, per l’accesso alla sottoindicata area o al fondo o fabbricato laterale dalla pubblica via, come da foto ivi allegata. 
A tal fine, nella consapevolezza di quanto previsto dall’articolo 76  del T.U. D.P.R. n. 445/2000 in caso di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci,
D I C H I A R A:
1. Di essere :                                           
 •	proprietario
 •	amm.re di condominio  C.F. ……………………………  con sede in via  ………………………… …………………………………………………………………………...……………………………..….:::
 •	legale rapp.te della Soc.  ……………………………………………………..……………………….. con sede  in ………………………………….. via  ……………………………………………………… …………………………………….C.F. o P.I. ……….. ….…………………………………………...…….
 •	altro …………………………………………………………………………..……………………….…..…,
dell’autorimessa/spazio aperto, posto alla    Via …………..………………………………………………...…...
…………………………………….……………. numero civico ……………..… adibito a ricovero di veicoli;
2.	Che l’autorimessa e/o l’area da asservire con il passo carrabile è stata realizzata a seguito del seguente atto edilizio: ________________________________________________________________________________.
3.  Che l’autorimessa o spazio aperto è accatastato come cat. C/6, come da visura allegata.
4.  Che l’autorimessa e/o spazio aperto a cui si dovrà accedere con il passo carrabile di cui alla presente domanda è permanentemente e continuamente destinato a ricovero di veicoli e che in caso di cambiamenti nella destinazione d’uso questi saranno tempestivamente comunicati, al fine della revoca dell’autorizzazione al passo carrabile stesso.
5.  Di aver provveduto a richiedere l’attribuzione del numero civico se mancante.
6. Che l’accesso carrabile risulta essere conforme alle disposizioni del vigente Codice della Strada e del Regolamento di Attuazione, ed in particolare : comma 2 articolo 46 D.P.R. n.495/1992  “il varco dista almeno 12 metri dalle intersezioni”, comma 4 stesso D.P.R. “il cancello o serranda posto a protezione della proprietà laterale è arretrato allo scopo di consentire la sosta fuori della carreggiata di un veicolo in attesa di ingresso, ovvero il sistema di apertura risulta essere automatizzato con comando a distanza”.
7.  Che non vi è un dislivello superiore ai 3 centimetri, tra la soglia della porta carraia e la quota del retro del marciapiede.
8. Che le unità immobiliari asservite dal passo carrabile identificate o identificabili catastalmente cat. C/6 e/o utilizzate per il ricovero di veicoli  ad uso e di proprietà di più soggetti sono  numero .……….
9. Altro __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. 
10. UBICAZIONE ED IDENTIFICAZIONE DEL LOCALE E/O SPAZIO APERTO DA ASSERVIRE 
Via o Piazza ……………………………………………………………………..…….... n° ……………………...
Foglio di mappa n° ……….;  Part.lla/e n.° ……………………….; Sub. n° …………………….; cat. ………….
11. DATI TECNICI DEL SUOLO PUBBLICO DA IMPEGNARE ALL’ASSERVIMENTO
LARGHEZZA PASSO CARRABILE O ACCESSO   A= mt …………………………………………………….
PROFONDITA’ PASSO CARRABILE O ACCESSO B= mt ………...…………………………………………..
SUPERFICIE TOTALE (A x B)                                   C= mq ……………………………………………………..
(N.B. se non esiste marciapiede al posto B indicare: MANCANTE).
12. Che non esiste marciapiede antistante l’accesso e che pertanto trattasi di accesso a “raso”.
13. Di essere consapevole che oltre alle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. n. 445 del  28/12/2000, in caso di dichiarazioni mendaci, anche della decadenza dei benefici conseguenti al provvedimento che verrà emanato a seguito della presente richiesta.
Allega alla presente la seguente documentazione:
 •	Copia del titolo reale di possesso dell’unità immobiliare interessata;
 •	planimetria in scala adeguata, riportante lo stato di fatto  e di progetto, nonché le dimensioni del suolo pubblico da impegnare e le distanze del vano porta dagli incroci stradali;
 •	copia della Concessione Edilizia e della corrispondente planimetria assentita;
 •	documentazione fotografica rappresentativa dello stato dei luoghi;
 •	attestazione comprovante l’avvenuto versamento di €  25,82 (venticinque/82) per diritti di segreteria, da effettuare sul conto IBAN  numero IT68T0103015900000001975066  intestato al Comune di Brindisi, Settore Trasporti e Mobilità Urbana con la seguente causale  “Apertura Passo Carrabile”);
 •	visura catastale dell’autorimessa  o spazio aperto avente categoria C/6;
 •	fotocopia di un documento valido d’identità del sottoscrittore;
 •	Certificato di Agibilità o copia della ricevuta comprovante l’avvenuta presentazione della Segnalazione Certificata di Agibilità.
	
Brindisi,  _________________                         FIRMA_________________________________

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L’Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell’art. 13 del d.lgs n. 196/2003, che:
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g)	il titolare del trattamento è il Comune di Brindisi, con sede in Piazza Matteotti, 1 – 72100 Brindisi; il responsabile del trattamento è il Dirigente del Settore Mobilità Urbana.